Termo de Representação por Exposição a Moléstia Venérea

Termo de declaração de vítima em sede policial para representação criminal contra autor de contágio de moléstia venérea, contendo qualificação detalhada e relato dos fatos.

Preâmbulo e Datação

AOS {DIA} DIAS DO MÊS DE {MES} DO ANO DE {ANO}, NESTA CIDADE DE {CIDADE_DELEGACIA}, NA SEDE DA DELEGACIA DE POLÍCIA, ONDE SE ENCONTRAVA O {NOME_DELEGADO_POLICIA}, DELEGADO RESPECTIVO, COMIGO, {NOME_ESCRIVAO}, ESCRIVÃO DE SEU CARGO, QUE A ESTE TERMO SUBSCREVE.

Qualificação da Declarante

COMPARECEU {NOME_PARTE_REQUERENTE}, {NACIONALIDADE}, {PROFISSAO}, {ESTADO_CIVIL}, PORTADOR DA CARTEIRA DE IDENTIDADE Nº {NUMERO_IDENTIDADE_PARTE_REQUERENTE}, INSCRITO NO CPF SOB O Nº {CPF_PARTE_REQUERENTE}, RESIDENTE E DOMICILIADO À RUA {ENDERECO_PARTE_REQUERENTE}, Nº {NUMERO_ENDERECO_PARTE_REQUERENTE}, BAIRRO {BAIRRO_PARTE_REQUERENTE}, CIDADE {CIDADE_PARTE_REQUERENTE}, CEP. {CEP_PARTE_REQUERENTE}, NO ESTADO DE {ESTADO_PARTE_REQUERENTE}.

Objeto da Representação

A DECLARANTE APRESENTOU REPRESENTAÇÃO CONTRA {NOME_PARTE_REQUERIDA}, EM VIRTUDE DO FATO DE ESTE TER MANTIDO COM A REQUERENTE RELAÇÕES SEXUAIS, EXPO-LA A CONTÁGIO DE MOLÉSTIA VENÉREA, DA QUAL O REQUERIDO É PORTADOR, E SABE-SE NESTA CONDIÇÃO.

Dos Fatos Narrados

MINUDENCIA SUAS EXPLICAÇÕES CONTANDO QUE NA NOITE DE {DATA_DO_FATO}, APÓS SE ENCONTRAREM NUMA FESTA DE UM AMIGO EM COMUM, ELA E O REQUERIDO, DADO O LAÇO DE INTIMIDADE QUE RAPIDAMENTE SE ESTABELECEU ENTRE AMBOS, MANTIVERAM RELAÇÕES SEXUAIS.

NATURALMENTE EMPOLGADA COM O ENCONTRO ÍNTIMO, A VÍTIMA LIGOU PARA A SRA. (XXX), PRIMA DO OFENSOR, A FIM DE MELHOR SABER SOBRE SUA PESSOA, DADO SEU INTERESSE. FOI QUANDO, PARA SUA DECEPÇÃO E APREENSÃO, A PRIMA, DE CONVÍVIO BASTANTE PRÓXIMO DO OFENSOR, RELATOU-LHE SER ESTE PORTADOR DA DOENÇA VENÉREA {DOENCA_VENEREA}, E QUE HÁ MUITO O OFENSOR SABIA-SE ACOMETIDO DA ENFERMIDADE VENÉREA.

Do Pedido de Instauração de Inquérito Policial

A DECLARANTE SOLICITA, ASSIM, SEJA INSTAURADO O INQUÉRITO POLICIAL A RESPEITO DO FATO, DE FORMA QUE POSSA, A SEU TEMPO, O ILUSTRE REPRESENTANTE DO MINISTÉRIO PÚBLICO PROMOVER A COMPETENTE AÇÃO PENAL.

Encerramento e Assinaturas

NADA MAIS. LIDO E ACHADO CONFORME, VAI DEVIDAMENTE ASSINADO.

EU, {NOME_ESCRIVAO}, ESCRIVÃO QUE O DATILOGRAFEI E ASSINO.